La articulación témporo-mandibular (ATM)
La articulación témporo mandibular: una articulación compuesta y compleja.
Voy a tratar en este artículo de un problema que, si bien afortunadamente no siempre requiere de una solución quirúrgica, sí se ve con relativa frecuencia en la consulta de cirugía maxilofacial. Y lo que es más importante, problema que preocupa mucho a los pacientes y les genera una nada despreciable angustia y ansiedad. Me refiero, genéricamente a dos situaciones. El primero, los problemas de dolor relacionado con la articulación y movilidad de la mandíbula (síndrome de dolor disfunción témporo-mandibular). Y por otro lado, los conocidos como los trastornos internos de la articulación de la mandíbula (trastornos internos de la ATM). Intentando no abusar del lenguaje científico, comentaré aspectos anatómicos básicos y cómo funciona la articulación témporo-mandibular. Todo esto con la intención de transmitir comprensión del porqué de esos trastornos y, sobre todo, el origen del síntoma que más les preocupará, el dolor. Igualmente, procuraré dar algunos consejos prácticos de cómo prevenirlo y aliviarlo, algunos de ellos consistentes en maniobras de fisioterapia sencillas usadas habitualmente en su tratamiento.
Apuntes sobre la anatomía y biomecánica de la ATM.
La movilidad de la mandíbula se produce a expensas de la articulación témporo-mandibular, que es una doble articulación funcional. Cada articulación témporo-mandibular (ATM) la forma el cóndilo mandibular con la base del cráneo en una parte del hueso temporal, la cavidad glenoidea. Pero estas articulaciones no son articulaciones simples, son articulaciones compuestas. Los huesos mencionados están intermediados por un fibrocartílago que tiene forma bicóncava, el disco articular. Este fibrocartílago divide a la articulación en dos zonas articulares independientes, que son en realidad dos articulaciones. De una parte, la cavidad sinovial inferior, formado por el cóndilo y el disco articular, llamada también articulación o complejo cóndilo-discal. En esta articulación, los ligamentos discales lateral y medial sólo permiten movimientos de rotación del cóndilo mandibular sobre la cara inferior del disco articular. Por encima a éste, está la cavidad sinovial superior, formado por el complejo cóndilo-disco que se articula con la cavidad glenoidea del temporal. En esta articulación se permiten movimientos de deslizamiento y traslación.
La movilidad de la ATM y, consecuentemente de la mandíbula para su apertura, cierre, masticación, etc., depende de los músculos temporales, maseteros y pterigoideos medial y lateral. Todos ellos, excepto el músculo pterigoideo lateral, intervienen en el cierre de la mandíbula y en la generación de fuerzas y presión durante la masticación y deglución. Aunque la cavidad oral también interviene en otras funciones fisiológicas como son la articulación de los sonidos durante el habla, la gesticulación y la mímica. Pero el trabajo muscular y la presión y fuerzas generadas en o por la mandíbula durante la masticación y deglución explican en gran parte y hacen comprensibles el dolor y los trastornos articulares producidos en la ATM.
Función mandibular en la masticación y deglución. Efectos musculares.
Durante la masticación, en la que se tritura el alimento, los contactos dentales pueden de dos tipos. Contactos simples, cuando se llega a la máxima intercuspidación (todos los dientes, superiores e inferiores, se tocan entre sí). Contactos deslizantes, entre los planos inclinados de las superficies oclusales de los dientes. Éstos últimos ocurren en un 60% en la fase de trituración y en 56% en fase de apertura. El promedio de tiempo de contacto dentario durante la masticación en cada masticación, es de 194 mseg.
Las fuerzas que se generan sobre los dientes durante la masticación es variable según los estudios y el tipo de alimento, duro o blando, con la que se mide. Pero, en general, es mayor en los hombres que en las mujeres y mayor en los molares que en los incisivos. En promedio, la fuerza de masticación en fase de trituración al cierre mandibular es de unos 26’6 kgr. en los dientes posteriores.
En cuanto a la deglución, para que ésta se produzca la mandíbula debe estabilizarse al maxilar. Con ello los músculos que propulsan el alimento hasta el esófago pueden contraerse eficazmente. En el adulto y el niño ya con dientes, esta estabilización de la mandíbula al maxilar se produce con el cierre de la mandíbula en máxima intercuspidación (todos los dientes, de arcada superior e inferior, entran en contacto). Y en dicha estabilización, la presencia de los dientes posteriores es más importante. El promedio de tiempo de contactos dentarios durante la deglución es de 683 mseg. Como se puede observar, este valor es mayor que el producido durante la masticación. Paralelamente, las fuerzas sobre los dientes generados durante la deglución también son algo mayores, de 29 kgr. Se estima que a lo largo del día realizamos 590 ciclos de deglución.
El efecto del trabajo muscular del aparato masticatorio en la generación de los síntomas del síndrome de dolor disfunción de la ATM
Las tensiones fisiológicas generadas por los músculos durante la masticación (y deglución) cargan sobre todos los elementos implicados en la función y movimiento de la masticación. Esas fuerzas son soportadas por las articulaciones témporo-mandibulares, huesos maxilar y mandibular, dentición y los propios músculos (la propia tensión intrínseca generada en el músculo).
No existe una causa concreta que se pueda definir como origen en la patología del aparato masticatorio. Sí se consideran varios elementos causales como factores de riesgo. Estos factores de riesgo, sean aislados, unos pocos o coincidan muchos, terminan desencadenando un efecto de sobrecarga y alteración en la función del aparatado masticatorio. Por ello se habla del síndrome de dolor-disfunción témporo-mandibular. Dada esta conjunción de factores de riesgo, diferentes de un paciente a otro, la patología y los síntomas con los que puede manifestarse será variable en localización e intensidad. Y esto dependerá, según esté afectado más una parte del aparato masticatorio u otra. Puede repercutir en la articulación témporo-mandibular, dentición, musculatura o hueso.
Ayuda en el tratamiento, prevención y protección de la ATM.
Con todo, la sintomatología protagonista y que más preocupación y angustia origina a los pacientes es el dolor. El mecanismo de producción de la sintomatología y desarrollo de los trastornos que nos ocupan son, con mayor o menor número de factores de riesgo asociados, resultado de una sobrecarga o sobreesfuerzo del aparto masticatorio. Basándonos en los datos expuestos anteriormente sobre el tiempo de contacto de los dientes durante los ciclos de deglución y masticación. El tiempo de contacto de los dientes durante los ciclos de deglución es del orden de milisegundos. Las fuerzas que se generan sobre los dientes no son pequeñas, de kilogramos. Esa fuerza está medida en los dientes, pero lógicamente está soportada por los huesos y musculatura que intervienen en la función de masticación y deglución. Sumando esas fracciones a lo largo del día, puede resultar un total de minutos, ¿de 15 a 30 minutos?, en las que se genera y soporta presión.
Ciertos hábitos deletéreos, maniobras o gestos realizados en el aparato masticatorio pueden suponer que la mandíbula soporte y tiempo de carga muy superior. Los casos de bruxismo o apretamiento dentario, por ejemplo, el tiempo de contacto de los dientes y, con ello de tensión muscular y presión sobre la articulación es muy superior a los 15 ó 30 minutos “fisiológicos”, hasta de horas. Ante este estado, lógicamente el cuerpo da señales de alarma y sufrimiento. Para que se entienda, imagínense cogiendo un cubo con 20 litros de agua, si quieren menos, 10 litros de agua. Cogido de la mano con el brazo extendido, en alto, ¿cuánto tiempo soportarían?; ¿cómo y dónde notarían dolor?
Los problemas de dolor en la ATM y región del aparato masiticatorio pueden controlarse con mediación y, sobre todo, con rehabilitación y maniobras de fisioterapia.a
En algunos casos, el tratamiento pasa por la realización de algún tipo de cirugía o intervención sobre la articulación. Pero en un gran porcentaje de ellos, se puede solucionar y controlar con un tratamiento médico, dispositivos ortopédicos y medidas de fisioterapia. El tratamiento médico para control primario del dolor, además de relajantes cuando sea necesario como coadyuvente. Entre los dispositivos ortopédicos, las férulas de descarga tratan de controlar la fuerza y tensión muscular en los casos de bruxismo. Éstos son involuntarios e instintivos y por la noche no pueden controlarse. Para ello, este tipo de férulas son de gran ayuda. Los tratamientos de rehabilitación y ejercicios de fisioterapia están dirigidos a relajar la musculatura masticatoria. Ésta, como se ha explicado, es la generadora de la sintomatología dolorosa y es necesario controlarla.
Como ya se ha referido anteriormente, el trabajo muscular que se desarrolla durante la masticación y deglución actúa muy intensamente durante unas fracciones de segundo, contados en milisegundos. Esta tensión es fisiológica, normal, pero puede actuar sobre un hueso o cartílago debilitado intrínseca o extrínsecamente. Se provoca así, a la larga, un sobreesfuerzo. Sobrecarga ésta, que igualmente lo puede hacer sobre una situación con laxitud ligamentaria mayor (en este caso sobre los ligamentos capsulares de la articulación y de fijación del disco articular).
Al contrario puede ocurrir también. Que aún con anatomía normal, lo que provoca la sobrecarga sobre las estructuras del aparato masticatorio es debido a ciertas costumbres o hábitos nocivos que se pueden tener. Dentro de este grupo puede verse: rechinamiento de los dientes, tic nervioso de morderse o apretar los dientes, gesticulaciones forzadas con la mandíbula, etc. Los dispositivos ortopédicos y la fisioterapia y rehabilitación tienen como objetivo disminuir los movimientos nocivos, a la larga evitarlos y relajar la musculatura.
Consejos y medidas para proteger la articulación témporo-mandibular y el aparato masticatorio
Es importante que ante molestias o sospechas de padecer alguna de estas alteraciones, sea un especialista quien le filie dónde se manifiesta principalmente el trastorno y le pueda dirigir adecuadamente en el tratamiento y consejos. Sin embargo, mantener costumbres saludables en la masticación, incluso posturales de la columna vertebral, son un paso importante para su prevención y, en su caso, control:
- Evitar tóxicos estresantes.
- Evitar situaciones de tensión y estrés. Si, además, esta tensión es percibida focalizada en la musculatura masticatoria, intentar aliviarla.
- De gran utilidad son la aplicación de calor local y masajes suaves sobre la musculatura masticatoria accesible. Esta musculatura corresponde al músculo temporal (región en abanico por encima de la oreja, desde la sien hasta región occipital) y masetero (zona vertical delante de la oreja).
- También la realización de ejercicios físicos y actividades suaves que produzcan relajación.
- Mantener una postura del cuello y de la espalda rectificada, que no quiere decir hiperextendida o envarada.
- Dada la relación de las situaciones de tensión nerviosa y estrés con estos trastornos (de hecho no es más que una focalización concreta de la misma sobre la región del aparato masticatorio), puede proporcionar alivio y ayuda el masaje y tratamiento de la tensión muscular de otras zonas como cuello y espalda.